L'incertezza diagnostica e il creep contribuiscono agli errori
Secondo una ricerca del National Institute of Mental Health (NIMH), circa 5,7 milioni di adulti sono affetti da disturbo bipolare negli Stati Uniti ogni anno. Di questi, un impressionante 82,9% è classificato come affetto da una grave malattia. Tra i bambini e gli adolescenti, si ritiene che ben 750.000 possano soddisfare i criteri per avere il disturbo bipolare I o bipolare II .
Anno dopo anno, quei numeri sembrano solo in aumento. Dal 1994 al 2003, il numero di adulti con diagnosi di disturbo bipolare negli Stati Uniti è raddoppiato, mentre l'incidenza tra i bambini e gli adolescenti è aumentata di 40 volte.
Mentre gli aumenti sono in gran parte il risultato di una maggiore consapevolezza tra le comunità pubbliche e di cura, non solo spiegano perché così tanti altri americani vengono diagnosticati come bipolari rispetto a quanto pare in qualsiasi altro posto sul pianeta.
Disturbo bipolare negli Stati Uniti
Il disturbo bipolare è caratterizzato dal ciclaggio anormale di stati d'animo che vanno ben oltre i normali saliscendi che una persona può sperimentare nella vita quotidiana. È una condizione debilitante, caratterizzata da periodi di alti maniaci e bassi depressivi , che possono rendere il funzionamento difficile per alcuni e quasi impossibile per gli altri.
Di conseguenza, la malattia bipolare è oggi responsabile di più anni persi per la disabilità rispetto a tutte le forme di cancro o di qualsiasi malattia neurologica maggiore tra cui l'epilessia e l'Alzheimer.
A differenza di queste condizioni, i disturbi bipolari tendono a manifestarsi molto prima nella vita e possono persistere nel corso della vita in vari gradi di gravità.
Il disturbo bipolare è associato ad alti tassi di disoccupazione e difficoltà lavorative, anche tra le persone con un'educazione universitaria. Mentre le statistiche variano, si ritiene che il tasso di disoccupazione tra le persone con disturbo bipolare può andare ovunque dal 40 al 60 per cento.
Un'analisi dei dati epidemiologici dal 1991 al 2009 ha concluso che il costo annuale dell'assistenza per le persone affette da disturbo bipolare negli Stati Uniti supera i 150 miliardi di dollari. Alcune stime collocano i costi indiretti (che includono, tra le altre cose, perdita di produttività, disoccupazione e disabilità) come quattro volte di più.
Lo studio dimostra che gli Stati Uniti hanno il più alto tasso di disturbo bipolare
Con il costante aumento delle diagnosi annuali, gli Stati Uniti sembrano superare tutti gli altri paesi nella percentuale di persone che vivono o hanno vissuto con la malattia.
Secondo una revisione di 11 nazioni condotta dal NIMH, gli Stati Uniti hanno il più alto tasso di vita del disturbo bipolare al 4,4% rispetto alla media globale del 2,6%. Inoltre, gli Stati Uniti sono i più alti su sette delle otto diverse categorie bipolari. (Il Brasile ha riportato un tasso del 10,4% di una depressione maggiore rispetto al nostro 8,3%).
Rispondendo ai risultati, i ricercatori del NIMH non sono stati in grado di collegare alcun fattore specifico a queste disparità se non quello di suggerire che la genetica , la cultura, l'ambiente e l'infrastruttura sanitaria possono svolgere un ruolo.
Ciò che sono stati in grado di evidenziare erano alcune carenze nel modo in cui le autorità sanitarie definivano il corso e l'esito dei disturbi bipolari.
Queste definizioni sono il cuore di come diagnosticare la malattia bipolare. Qualsiasi variazione può portare a diagnosi errate o, come alcuni esperti stanno iniziando a suggerire, al crescente potenziale di sovradiagnosi.
Sovradiagnosi del disturbo bipolare in adulti e bambini
Negli Stati Uniti, la diagnosi per il disturbo bipolare si basa su una serie di criteri che una persona deve soddisfare per essere considerata bipolare.
Il disturbo bipolare di tipo I, per esempio, è definito dal verificarsi di almeno un episodio maniacale , di solito in associazione con uno o più episodi depressivi . Le stesse linee guida suggeriscono che un episodio di mania senza depressione può essere sufficiente per fare una diagnosi fintanto che non ci sono altre cause di sintomi (inclusi abuso di sostanze, malattie sistemiche, disturbi neurologici o altre malattie mentali).
Come tale, la diagnosi di disturbo bipolare è sia di inclusione (nel senso che una persona deve soddisfare determinati criteri) sia un'esclusione (nel senso che dobbiamo escludere tutte le altre cause prima di commettere una diagnosi definitiva). Secondo alcuni nella comunità medica, i medici sono sempre più a rischio di non riuscire a soddisfare entrambe le categorie.
Fattori che contribuiscono alla sovradiagnosi
Nel 2013, i ricercatori del Health Science Center dell'Università di Houston, a Houston, hanno condotto una revisione critica di sette importanti studi che studiano i tassi di sovradiagnosi dei disturbi bipolari, principalmente nelle popolazioni ambulatoriali.
Mentre i tassi variavano da uno studio all'altro - con un minimo del 4,8% e altri fino al 67% - cinque temi principali alla fine collegavano ciascuno degli studi:
- La mancanza di esperienza clinica nel trattamento del disturbo bipolare è stata associata ad alti tassi di diagnosi di falsi positivi.
- I praticanti nei centri di abuso di sostanze erano spesso pronti a diagnosticare il disturbo bipolare nei loro pazienti.
- Il disturbo bipolare è stato eccessivamente diagnosticato nei bambini che avevano alcuni dei sintomi che definiscono la malattia (sbalzi d'umore, grandiosità, umore esaltato, ipersessualità, voli di idee, diminuzione del bisogno di dormire) o una forte storia familiare.
- Le carenze sono state annotate nelle linee guida diagnostiche emesse dall'American Psychiatric Association (APA) in cui molti dei criteri usati per caratterizzare mania e ipomania sono aspecifici e aperti a un'ampia interpretazione. Allo stesso modo, l'inclusione dell'APA di individui con depressione ma nessuna storia di mania (una definizione inizialmente emessa per prevenire la sottodiagnosi) è stata criticata come ancora meno specifica.
- L'introduzione dello "spettro bipolare", un concetto popolarmente adottato negli ultimi anni, consente una flessibilità ancora maggiore nella diagnosi . Assume, tra le altre cose, che individui con una predisposizione genetica per il bipolarismo possano sperimentare forme "morbide" della malattia se non soddisfano i criteri tradizionali per l'inclusione.
Carenze diagnostiche negli adulti e nei bambini
Secondo la ricerca dell'Università del Texas, la conseguenza dell'inesperienza clinica, unita all'interpretazione ampia delle linee guida dell'APA, ha portato a tassi elevati di sovradiagnosi in persone che si presume siano bipolari. Uno studio incluso nell'analisi ha riportato che il 37% dei professionisti della salute mentale senza esperienza nel bipolarismo ha emesso una diagnosi positiva errata.
Mentre sarebbe facile attribuire la colpa esclusivamente all'inesperienza, il semplice fatto è che i criteri diagnostici usati dai terapeuti sono spesso molto soggettivi e inclini all'interpretazione erronea.
Ciò è particolarmente vero per i bambini (e anche i bambini in età prescolare) che sono sempre più esposti alla terapia bipolare. Molti sostengono che i criteri per il bipolarismo sono scarsamente definiti nei bambini e che, a differenza del disturbo borderline di personalità , ci sono poche prove per sostenere le affermazioni che ha le sue radici nell'infanzia. La maggior parte, infatti, sosterrebbe che è estremamente raro nei bambini.
Nonostante questo, i recenti cambiamenti nella definizione di mania nei bambini ora consentono diagnosi bipolari quando, in passato, il comportamento poteva essere attribuito all'ADHD , a un disturbo dell'apprendimento o persino al temperamento del bambino.
Alcuni hanno suggerito che non è solo un problema di diagnosi errate. In alcuni casi, genitori, insegnanti e medici adottano una diagnosi bipolare come spiegazione più appetibile per il comportamento problematico di un bambino. In questo modo, qualsiasi umore o problemi comportamentali sono percepiti come aventi origine genetica o neurologica per i quali può essere prescritto un trattamento strutturato.
(Era uno schema che si rifletteva nell'iperprescrizione del Ritalin nei bambini con diagnosi di ADHD nei primi anni 2000).
Lo spettro bipolare mette in discussione polemiche, dibattiti
Le stesse convinzioni possono guidare l'eccessiva diagnosi di bipolarismo negli adulti. Abbiamo certamente visto questa divulgazione della classificazione dello spettro bipolare , che ci permette di porre disturbi del controllo degli impulsi, disturbi della personalità, disturbi d'ansia e alcune forme di abuso di sostanze sotto lo stesso ombrello bipolare.
I critici della classificazione sostengono che:
- Lo spettro bipolare manca delle definizioni ampiamente accettate di bipolarità.
- Il concetto offusca le linee tra come vengono diagnosticati diversi disturbi, portando a un'affidabilità diagnostica minore piuttosto che maggiore.
- La popolarità del concetto può portare a "creep diagnostico", un termine usato per descrivere il fenomeno in cui i medici iniziano a vedere un disturbo ovunque.
- Una diagnosi dello spettro bipolare può indurre pazienti e medici a cercare una terapia più aggressiva per i sintomi che possono o meno essere correlati alla malattia bipolare.
I fautori, nel frattempo, sostengono che il concetto fornisce un quadro attraverso il quale identificare la forza trainante dietro le varie malattie che una persona può sperimentare piuttosto che concentrarsi su una delle due o isolare ciascuna come disturbi trattati singolarmente.
Mancata esclusione di altre cause
Uno degli aspetti di una diagnosi bipolare definitiva è l'esclusione di tutte le altre cause del comportamento maniacale o depressivo. Ciò significa escludere qualsiasi condizione che potrebbe somigliare a una caratteristica del disturbo bipolare, tra cui:
- Disturbi del cervello, tra cui demenza, epilessia, encefalite, un tumore cerebrale o un'emorragia cerebrale
- Farmaci come corticosteroidi, stimolanti prescritti e levodopa (usati nella malattia di Parkinson) possono causare sintomi maniacali .
- Disturbi metabolici come la malattia di Cushing, ipertiroidismo, carenza di vitamina B12 e dialisi che possono anche causare comportamenti maniacali
- Schizofrenia , che può assomigliare alla mania bipolare negli stadi acuti
- Abuso di sostanze, in particolare cocaina, ecstasy o anfetamine che possono avere sintomi simili alla mania
Per escludere queste cause, in particolare nelle persone con sintomi nuovi e acuti, i medici dovrebbero idealmente eseguire una serie di test prima di offrire una diagnosi. Possono includere uno schermo per farmaci, esami di imaging (scansione TC, ultrasuoni), elettroencefalogramma (EEG) e esami del sangue diagnostici.
Purtroppo, in molti casi, questi non vengono eseguiti, anche in luoghi in cui il rischio di diagnosi errate è elevato. Uno degli studi esaminati dai ricercatori dell'Università del Texas ha mostrato che quasi la metà (42,9%) delle persone in cerca di trattamento nei centri di abuso di sostanze è stata erroneamente diagnosticata con disturbo bipolare.
Mentre è vero che c'è un alto tasso di abuso di sostanze nelle persone con disturbo bipolare, la diagnosi viene fatta tipicamente solo dopo che i sintomi della droga si sono completamente dissipati (il che può richiedere da sette a 14 giorni, o anche più a lungo). Spesso, il trattamento bipolare è iniziato molto prima di allora.
Senza tale valutazione escludente, il potenziale di diagnosi errata e abuso è alto. Uno studio pubblicato nel 2010 ha mostrato che, su 528 persone che hanno ricevuto una disabilità di sicurezza sociale per un disturbo bipolare, solo il 47,6% ha soddisfatto i criteri diagnostici.
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